Membres de la famille des femmes E3N

Afin de continuer à construire la cohorte familiale E3N-Générations (anciennement E3N-E4N), nous souhaitons pouvoir inviter les enfants, les petits-enfants et les pères des enfants des femmes E3N qui ne participent pas encore à rejoindre l’étude. Les enfants et petits-enfants adoptés sont les bienvenus dans l'étude.

S’ils sont intéressés, ils peuvent se préinscrire eux-mêmes directement sur : www.e3n-generations.fr/preinscription

S’ils souhaitent en savoir plus, sans nécessairement s’engager à ce stade, nous vous remercions de nous préciser leurs coordonnées ci-dessous, avec leur accord, afin que nous puissions par la suite leur envoyer une invitation à participer à E3N-Générations.

Les questions suivies d'un astérisque * doivent être impérativement remplies.

Informations réglementaires :

Conformément à la réglementation en vigueur, vous devez informer les personnes dont vous allez nous fournir les coordonnées de la collecte de leurs données et nous les communiquer avec leur accord. La liste des données collectées est consultable sur www.e3n-generations.fr/coordonnees. Les personnes concernées peuvent exercer leur droit d'opposition à l’utilisation de leurs données en écrivant à contact@e3n-generations.fr. L’équipe E3N-Générations attendra au moins 2 mois avant de les contacter.

J’ai bien informé les personnes que je vais lister ci-après de la collecte de leurs données et je les communique avec leur accord. *

Votre identité

Afin que nous puissions reconstruire votre arbre généalogique dans la cohorte familiale E3N-Générations (anciennement E3N-E4N), il est indispensable que nous puissions rattacher les membres de votre famille à vous-même. Pour commencer, merci de nous indiquer votre identité.

Vous êtes : *

Une femme E3N

Un conjoint d’une femme E3N (Homme-G1)

Un enfant d’une femme E3N (G2)

Votre nom de naissance : *

Votre nom d’usage :

Votre prénom : *

Vos mois et année de naissance :

Votre numéro de téléphone : *

Conjointe E3N

Vous relier à une participante E3N nous est indispensable pour construire correctement la cohorte familiale E3N-Générations. Merci de nous indiquer l’identité de la femme E3N qui est la mère d'un ou plusieurs de vos enfants.

Nom de naissance de votre « femme E3N » : *

Nom d’usage :

Prénom : *

Mois et année de naissance de votre « femme E3N » :

Mère E3N

Vous relier à une participante E3N nous est indispensable pour construire correctement la cohorte familiale E3N-Générations. Merci de nous indiquer l’identité de votre mère, participante de l’étude E3N.

Nom de naissance de votre mère, participante E3N : *

Nom d’usage de votre mère :

Prénom de votre mère : *

Mois et année de naissance de votre mère :

Quels membres de votre famille souhaitez-vous renseigner ? *

Père(s) (Première génération)

Enfant(s) d'une femme E3N (Deuxième génération)

Petit(s)-enfant(s) d'une femme E3N (Troisième génération)

Premier père

Nom de famille (nom de naissance) : *

Prénom : *

Mois et année de naissance :

e-mail :

Adresse postale

Numéro et nom de la voie : *

Complément d'adresse :

Code postal : *

Commune : *

Pays : *

Souhaitez-vous indiquer un autre père ?

Oui

Non

Deuxième père

Nom de famille (nom de naissance) : *

Prénom : *

Mois et année de naissance :

e-mail :

Adresse postale

Numéro et nom de la voie : *

Complément d'adresse :

Code postal : *

Commune : *

Pays : *

Si vous souhaitez indiquer un autre père G1, après avoir validé ce présent formulaire, vous pourrez le compléter à nouveau.

Premier enfant

Nom de famille (nom de naissance) : *

Nom d'usage :

Prénom : *

Mois et année de naissance :

Sexe :

Féminin

Masculin

e-mail : *

Adresse postale

Numéro et nom de la voie :

Complément d'adresse :

Code postal :

Commune :

Pays :

Identité de son père

Nom du père :

Prénom du père :

Souhaitez-vous indiquer un autre enfant ?

Oui

Non

Deuxième enfant

Nom de famille (nom de naissance) : *

Nom d'usage :

Prénom : *

Mois et année de naissance :

Sexe :

Féminin

Masculin

e-mail : *

Adresse postale

Numéro et nom de la voie :

Complément d'adresse :

Code postal :

Commune :

Pays :

Identité de son père

Nom du père :

Prénom du père :

Souhaitez-vous indiquer un autre enfant ?

Oui

Non

Troisième enfant

Nom de famille (nom de naissance) : *

Nom d'usage :

Prénom : *

Mois et année de naissance :

Sexe :

Féminin

Masculin

e-mail : *

Adresse postale

Numéro et nom de la voie :

Complément d'adresse :

Code postal :

Commune :

Pays :

Identité de son père

Nom du père :

Prénom du père :

Souhaitez-vous indiquer un autre enfant ?

Oui

Non

Quatrième enfant

Nom de famille (nom de naissance) : *

Nom d'usage :

Prénom : *

Mois et année de naissance :

Sexe :

Féminin

Masculin

e-mail : *

Adresse postale

Numéro et nom de la voie :

Complément d'adresse :

Code postal :

Commune :

Pays :

Identité de son père

Nom du père :

Prénom du père :

Souhaitez-vous indiquer un autre enfant ?

Oui

Non

Cinquième enfant

Nom de famille (nom de naissance) : *

Nom d'usage :

Prénom : *

Mois et année de naissance :

Sexe :

Féminin

Masculin

e-mail : *

Adresse postale

Numéro et nom de la voie :

Complément d'adresse :

Code postal :

Commune :

Pays :

Identité de son père

Nom du père :

Prénom du père :

Si vous souhaitez indiquer d’autre(s) enfant(s) d’une femme E3N, après avoir validé ce présent formulaire, vous pourrez le compléter à nouveau.

Petits-enfants

Vous pouvez indiquer les petits-enfants des femmes E3N, qu'ils soient mineurs ou majeurs.

Toutefois, si vous indiquez des petits-enfants aujourd’hui mineurs, afin de respecter la réglementation en vigueur, il est indispensable que leurs responsables légaux en soient informés et soient d’accord avec la transmission de leurs coordonnées.

Dans tous les cas, nous attendrons la majorité des petits-enfants pour les contacter et les inviter à rejoindre l’étude familiale.

Premier petit-enfant

Nom de famille (nom de naissance) : *

Nom d'usage :

Prénom : *

Mois et année de naissance :

Sexe :

Féminin

Masculin

e-mail : *

Adresse postale

Numéro et nom de la voie :

Complément d'adresse :

Code postal :

Commune :

Pays :

Prénom de son parent qui est l’enfant d’une femme E3N :

Souhaitez-vous indiquer un autre petit-enfant ?

Oui

Non

Deuxième petit-enfant

Nom de famille (nom de naissance) : *

Nom d'usage :

Prénom : *

Mois et année de naissance :

Sexe :

Féminin

Masculin

e-mail : *

Adresse postale

Numéro et nom de la voie :

Complément d'adresse :

Code postal :

Commune :

Pays :

Prénom de son parent qui est l’enfant d’une femme E3N :

Souhaitez-vous indiquer un autre petit-enfant ?

Oui

Non

Troisième petit-enfant

Nom de famille (nom de naissance) : *

Nom d'usage :

Prénom : *

Mois et année de naissance :

Sexe :

Féminin

Masculin

e-mail : *

Adresse postale

Numéro et nom de la voie :

Complément d'adresse :

Code postal :

Commune :

Pays :

Prénom de son parent qui est l’enfant d’une femme E3N :

Souhaitez-vous indiquer un autre petit-enfant ?

Oui

Non

Quatrième petit-enfant

Nom de famille (nom de naissance) : *

Nom d'usage :

Prénom : *

Mois et année de naissance :

Sexe :

Féminin

Masculin

e-mail : *

Adresse postale

Numéro et nom de la voie :

Complément d'adresse :

Code postal :

Commune :

Pays :

Prénom de son parent qui est l’enfant d’une femme E3N :

Souhaitez-vous indiquer un autre petit-enfant ?

Oui

Non

Cinquième petit-enfant

Nom de famille (nom de naissance) : *

Nom d'usage :

Prénom : *

Mois et année de naissance :

Sexe :

Féminin

Masculin

e-mail : *

Adresse postale

Numéro et nom de la voie :

Complément d'adresse :

Code postal :

Commune :

Pays :

Prénom de son parent qui est l’enfant d’une femme E3N :

Souhaitez-vous indiquer un autre petit-enfant ?

Oui

Non

Sixième petit-enfant

Nom de famille (nom de naissance) : *

Nom d'usage :

Prénom : *

Mois et année de naissance :

Sexe :

Féminin

Masculin

e-mail : *

Adresse postale

Numéro et nom de la voie :

Complément d'adresse :

Code postal :

Commune :

Pays :

Prénom de son parent qui est l’enfant d’une femme E3N :

Souhaitez-vous indiquer un autre petit-enfant ?

Oui

Non

Septième petit-enfant

Nom de famille (nom de naissance) : *

Nom d'usage :

Prénom : *

Mois et année de naissance :

Sexe :

Féminin

Masculin

e-mail : *

Adresse postale

Numéro et nom de la voie :

Complément d'adresse :

Code postal :

Commune :

Pays :

Prénom de son parent qui est l’enfant d’une femme E3N :

Souhaitez-vous indiquer un autre petit-enfant ?

Oui

Non

Huitième petit-enfant

Nom de famille (nom de naissance) : *

Nom d'usage :

Prénom : *

Mois et année de naissance :

Sexe :

Féminin

Masculin

e-mail : *

Adresse postale

Numéro et nom de la voie :

Complément d'adresse :

Code postal :

Commune :

Pays :

Prénom de son parent qui est l’enfant d’une femme E3N :

Souhaitez-vous indiquer un autre petit-enfant ?

Oui

Non

Neuvième petit-enfant

Nom de famille (nom de naissance) : *

Nom d'usage :

Prénom : *

Mois et année de naissance :

Sexe :

Féminin

Masculin

e-mail : *

Adresse postale

Numéro et nom de la voie :

Complément d'adresse :

Code postal :

Commune :

Pays :

Prénom de son parent qui est l’enfant d’une femme E3N :

Souhaitez-vous indiquer un autre petit-enfant ?

Oui

Non

Dixième petit-enfant

Nom de famille (nom de naissance) : *

Nom d'usage :

Prénom : *

Mois et année de naissance :

Sexe :

Féminin

Masculin

e-mail : *

Adresse postale

Numéro et nom de la voie :

Complément d'adresse :

Code postal :

Commune :

Pays :

Prénom de son parent qui est l’enfant d’une femme E3N :

Si vous souhaitez indiquer d’autre(s) petit(s)-enfant(s) d’une femme E3N, après avoir validé ce présent formulaire, vous pourrez le compléter à nouveau.